【摘要】 目的 研究分析系统性红斑狼疮( SLE) 合并中枢神经系统感染的临床表现。方法 回顾性分析 2001 年 1 月至 2011 年 12 月石家庄平安医院 34 例 SLE 合并中枢神经系统感染患者临床资料，提出临床特征及其相关危险因素。结果 34 例 SLE 合并中枢神经系统感染，发生率为 1. 44%; 其中结核性脑膜炎 25 例( 73. 53%) ，新型隐球菌脑膜炎 7 例( 20. 59%) ，病毒性脑膜炎 2 例( 5. 88%) 。给予内科常规治疗，25 例结核性脑膜炎痊愈 21 例，死亡 4 例; 7 例隐球菌脑膜炎痊愈 3 例，死亡 4 例。病毒性脑膜炎痊愈 1 例，死亡 1 例。本文 SLE 合并中枢神经系统感染 34 例中总共死亡 9 例( 26. 47%) 。全部患者在诊断前均经过糖皮质激素治疗，28 例患者应用较大剂量激素治疗，18 例患者联合免疫抑制剂治疗。SLE 合并中枢神经系统感染的临床特点主要为高热、头痛及意识障碍; 狼疮活动度评分( SLEDAI) 平均 9 ±3 分。脑脊液检查发现糖和氯化物降低明显。结论 ①系统性红斑狼疮合并中枢神经系统感染以结核性脑膜炎最常见; ②肾上腺皮质激素、免疫抑制剂的应用是 SLE 合并感染的危险因素; ③SLE 合并中枢神经系统感染与狼疮活动度无关，而神经精神狼疮多发生于狼疮高度活动期，SLEDAI 评分对二者鉴别诊断有意义; ④狼疮合并中枢神经系统感染以高热、头痛及颅内压增高为主要表现，反复腰穿脑脊液检查对 SLE 合并中枢神经系统感染的诊断和判断预后有重要价值。
【关键词】 系统性红斑狼疮; 中枢神经系统感染; 脑膜炎
中图分类号: R741.02 文献标识码: A 文章编号:1006-351X( 2012) 05-0339 -03
Clinical analysis of 34 cases systemic lupus erythematosus complicated with central nervous system infection
WANG Jun-ya，WANG Dian-kun，HE Zhi-wei. Department of Rheumatology，the Shijiazhuang Pingan Hospital，Shijiazhuang 050021，China
Corresponding author: WANG Jun-ya，Email: junya898@ 163.Com
【Abstract】 Objective Research and analysis the clinical manifestations of systemic lupus erythematosuscomplicated with central nervous system infection，to raise awareness of the disease and the level of diagnosis andtreatment. Methods Through the retrospective analysis of clinical data of the 34 cases of patients with SLEcomplicated with central nervous system infection in Shijiazhuang Ping 'an hospital from January 2001 to December2011 ，presenting clinical features and related risk factors. Results There were 34 cases with central nervous systeminfection in 2356 SLE patients ( 1. 44% ) . There were 25 cases tuberculous meningitis among them ( 73. 53% ) ，cryptococcal meningitis 7 cases ( 20. 59% ) ，viral meningitis 2 cases ( 5. 88% ) . All the patient were given theconventional medical treatment. In 25 cases of tuberculous meningitis in 21 cases were cured，4 cases died，7 cases ofcryptococcal meningitis 3 cases were cured，4 cases died，Disease of brain 1 case was cured，1 cases death . Total 9cases died( 26. 47% ) . All the patients were treated with glucocorticoid treatment，28 cases with larger hormonetherapy，8 cases with combined immunosuppressive therapy. The main clinical features were headache，fever anddisturbance of consciousness. The average SLEDAI score was( 9 ± 3) . Examination of cerebrospinal fluid find glucoseand chloride decreased obviously. Conclusion ①The most common SLE complicated with central nervous systeminfection is tuberculosis meningitis; ②The use of corticosteroids，and immunosuppressive agents is the risk factors ofSLE complicated with infection. ③SLE complicated with central nervous system infection related to lupus activity ，butneuropsychiatric lupus erythematosus height occur in SLE active period. The SLEDAI score is meaningful on the twodifferential diagnosis. ④The main clinical manifestation of SLE with central nervous system infection are high fever，headache，increased intracranial pressure. Repeated cerebrospinal fluid examinations for SLE complicated with infection of centralnervous system in the diagnosis and prognostic value.
【Key words】 Systemiclupuserythematosus; Central nervous system infection; Meningitis
系统性红斑狼疮 ( systemic lupus erythematosus ，SLE) 是全身多系统损害的自身免疫性疾病，中枢神经系统是最常受累部位之一，尤其是当患者合并中枢神经系统感染时临床表现缺乏特异性，早期实验室检查不典型，容易和神经精神狼疮相混淆，增加了诊治难度，死亡率较高。二者治疗上存在较大差异，判断错误将会导致很严重的后果，本文对我院 2001 年 1 月至2011 年 12 月 SLE 合并颅内感染的临床资料进行分析。
资料与方法
１、一般资料
收集我院 2001 年 1 月至 2011 年 12 月期间在我院随诊的 2356 例 SLE 患者，有 34 例并发中枢神经系统感染，其中女性 30 例 ，男性 4 例，年龄 16 ～ 54 岁，平均年龄 28 ± 8. 5 岁，病程 3 个月 ～ 8 年，平均3. 6 ± 2. 5年。其中结核性脑膜炎 25 例，隐球菌脑膜炎7 例，病毒性脑膜炎 2 例。结核菌素试验阳性者 3 例，阳性率仅为 12%。
2、方法
记录确诊为 SLE 合并颅内感染患者的相关资料，包括临床表现、SLE 疾病活动指数 ( systemic lupuserythematosus disease activity index，SLEDAI) 评分[1]，糖皮质激素、免疫抑制剂应用情况，脑脊液、影像学检查情况及治疗转归等。SLE 按 1997 年美国风湿病学会( american rheumatism association，ACR) 分类标准诊断[2]: ①颊部红斑; ②盘状红斑; ③光过敏; ④口腔溃疡; ⑤关节炎; ⑥浆膜炎、胸膜炎或心包炎; ⑦肾脏病变尿蛋白 >0. 5g/24h 或 + + + ，或管型; ⑧神经病变; ⑨血液学病变; ⑩免疫学异常抗 dsDNA 抗体阳性，或抗Sm 抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性; 瑏瑡抗核抗体阳性。该诊断标准的 11 项中，符合 4 项或 4 项以上者，在除外感染、肿瘤和其它结缔组织病后，可诊断系统性红斑狼疮; 结核性脑膜炎符合临床诊断标准[3]; 隐球菌脑膜炎诊断脑脊液中找到新型隐球菌; 病毒性脑膜炎诊断依据病史、临床表现、脑脊液检查，脑电图等符合临床诊断标准[4]。
3、统计学处理
用 SPSS13. 0 软件包，所有数据以 x珋 ± S 表示，部分采用绝对百分比。计量资料采用 t 检验，以 P < 0. 01为差异有统计学意义。
结 果
1、临床表现
发热 32 例( 94. 12%) ，头痛 28 例( 82. 35% ) ，精神异常 12 例( 35. 29%) ，意识障碍 14 例( 41. 18%) ，颈项强直 28 例 ( 82. 35%) ，布氏征/克氏征 14 例( 41. 18%) ，抽搐 3 例( 8. 82%) ，除上述表现，隐球菌脑膜炎患者合并视力障碍者 3 例，有鸽子饲养史者 2例; 病毒性脑膜炎中 1 例系继发于带状疱疹病毒引起。
2、SLEDAI 评分
SLEDAI 评分标准 以下几项每出现 1 项计 8 分:抽搐、精神病、器质性脑病、视觉、脑神经、狼疮头痛、血管炎; 以下每项计 4 分: 关节炎、肌炎、管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿; 以下每项计 2 分: 皮疹、脱发、胸膜炎、心包炎、低补体、抗-ds-DNA 抗体增加; 以下每项计 1 分: 发热、血小板下降、白细胞下降，所有分数之和即为狼疮评分。本组患者 0 ～ 4 分者 14 例( 41. 18%) ，5 ～ 9 分者 17 例( 50%) ，10 分以上者 3 例( 8. 82%) ，平均9 ± 3 分。
3、影像学检查
34 例 患 者 有 30 例 行 头 颅 CT 检 查，4 例( 11. 76%) 有异常发现，1 例为交通性脑积水，3 例为脑内多发低密度影。
4、脑脊液( CSF) 检查
34 例患者治疗前均行腰穿检查，CSF 压力 <200mmH2O 者 2 例，200 ～ 300mmH2O 者 24 例，>300mmH2O 者8 例，平均261 ±24. 4mmH2O，脑脊液结核分枝杆菌的病原学检查( 脑脊液涂片或培养) 阳性者仅 3例，阳性率仅为 12%，脑脊液白细胞 324 ±20. 7 ×106·L-1、蛋白质2.61 ±0.12g·L-1葡萄糖 3. 24 ± 0. 17mmol·L-1、氯化物107.25 ±3.42mmol·L-1。
5、免疫风湿实验室检查结果
所有患者均炎性指标升高，包括红细胞沉降率( ESR) 增快、C 反应蛋白( CRP) 升高; 11 例表现补体下降，17 例免疫球蛋白升高。
6、激素及免疫抑制剂应用情况
诊断颅内感染前接受糖皮质激素冲击治疗者 1例，大剂量( >0. 5mg. kg-1·d- 1) 者 21 例( 61. 76%) ，中剂量( 0. 1-0. 5 mg·kg-1·d- 1) 者 10 例( 29. 41%) ，小剂量( < mg·kg-1·d- 1) 者 2 例( 5. 88%) ，用药时间 0. 5 年 ～13 年，平均( 2. 8 ±1. 2) 年; 连续应用免疫抑制 剂 时 间 2 个 月 ～ 12 年，1 年 以 上 者 10 例( 29. 41%) ，0 ～1 年者 8 例( 23. 53%) ，未应用者 16 例( 47. 06%) ，平均 1. 2 ±3. 2年。
讨 论
我院 34 例系统性红斑狼疮合并中枢神经系统感染者，其中结核性脑膜炎 25 例，说明红斑狼疮中枢神经系统感染以结核性脑膜炎最多见，这与疏志华等[5]报道结核性脑膜炎是常见的中枢神经系统感染性疾病相一致。
SLE 合并颅内感染死亡率高，死亡率 26. 47% 。SLE 合并中枢神经系统感染者均有长期应用激素史，大剂量应用史者 21 例( 61. 76%) ，中剂量应用史者 10例( 29. 41%) ，糖皮质激素及免疫抑制剂的使用可控制病情，但也可导致患者机体处于免疫抑制状态，致使合并感染风险增加。
神经精神狼疮( neuropsychiatric，NPSLE) 是 SLE累及中枢神经系统所致的神经精神障碍表现，SLE 若累及到中枢神经系统一般表示预后很差，常导致病死率增加[6]，NPSLE 与 SLE 合并中枢神经系统感染的鉴别尤其重要。SLE 患者本身、激素和细胞毒药物的应用，结核菌感染的临床表现和临床特点均与免疫力正常情况下有所差别。若判断失误，或误诊为是 SLE 活动，而给予激素加量或细胞毒药物的运用，将导致感染加重、扩散，甚至死亡[7]。二者的鉴别从神经系统的症状方面看，神经精神狼疮中最常见的症状则是狼疮性头痛和癫痫样发作[8]，SLE 合并中枢神经系统感染主要是表现发热、颅高压症状，癫痫发作少见; CSF 方面 NPSLE 患者白细胞数相对偏低而蛋白偏高，糖和氯化物多正常。而结核性脑膜炎者，脑脊液蛋白升高而葡萄糖和氯化物降低是其特点，且蛋白和糖分离越明显，对诊断结核性脑膜炎的意义越大[9]。另外 SLE 合并中枢神经系统感染颅内压高明显可以与 NPSLE 相鉴别。从 SLEDAI 评 分 上 分 析 SLE 合 并 感 染 者SLEDAI评分 10 分以下者占到 21 例，平均 9 ± 3 分，胡俊红等[10]报道 25 例 NPSLE 患者均处于病情活动期，平均 SLEDAI 18 ± 6 分，其中 5 例( 20%) 患者处于中度活动期，19 例( 76%) 处于重度活动期。SLEDAI 检验 t 为 6. 37，差异有统计学意义( P < 0. 01) ，考虑NPSLE 多处于病情高度活动期，而狼疮合并颅内感染可发生于病情稳定期或活动期。
SLE 合并中枢神经系统感染临床表现复杂、鉴别诊断困难、预后较差及死亡率高应引起临床工作者的重视，尤其是有长期、大剂量激素应用病史者，出现发热、头痛及颅内压增高为主要临床表现，SLEDAI 评分不高的患者要及时行腰穿脑脊液检查，尤其是患者有激素加量或冲击后病情仍未见好转者更应该高度怀疑颅内感染的可能，必要时应诊断性治疗，以免误诊、误治。怀疑隐球菌感染者要反复墨汁染色检查，如果患者有带状疱疹出现中枢神经系统症状要想到病毒性脑炎可能，切不可盲目按 NPSLE 治疗。
参 考 文 献
[1] Bombardier C，Gladman DD，Urowitz MB，et al. Derivation of theSLEDAI: A disease activity index for lupus patients. the committee onprognosis studies in SLE. Arthritis Rheum，1992，35: 630-640.
[2] Hochber MC. Updating the Amrican Collegeof Rheumqtology revisedcriteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritisrheum，1997，40: 1725.
[3] 王维治. 神经病学. 北京: 人民卫生出版社，2006: 176.
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[7] 朱琰，刘贞富. 系统性红斑狼疮患者感染的病因学. 中华风湿病学杂志，2008，12: 852-854.
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[10] 胡俊红，王云萍. 神经精神狼疮 25 例临床分析. 中国药物与临床，2011，11: 577.
