关键词: PH +急性 B 淋巴细胞白血病; 发变态反应性脑炎; 治疗

　　Doi: 10. 3969 / j. issn. 1002 - 1108. 2013. 01. 0129

　　中图分类号: R512. 3 文献标识码: B 文章编号:1002 -1108( 2013) 01 -0236 -02

　　1 病例报告

　　患者杨某，女性，23 岁，主因外诊“PH + 急性 B 淋巴细胞白血病”1 月余，停化疗半月余于 2011 年 8 月 15 日入住我科。患者缘于 2011 年 6 月下旬无诱因出现颈部骨痛、头痛，反复发作，未予重视，渐出现右下肢红肿疼痛，伴发热，就诊于当地医院，查血常规示白细胞异常升高，为进一步诊治于贵州省 xx 医院，查血常规( 2011 年 7 月 1 日) : WBC120 × 109 / L，HGB 140g / L，PLT 62 × 109 / L，行骨穿示: 白血病细胞 93%，腹部彩超示: 脾大，送检标本至北京 xx 临床检验所查免疫分型: HLA - DR 83. 12%，CD10 63. 25%，CD19 94. 62% ，CD22，86. 95% ，CD34 ，95. 42% ，cyCD79a71. 95% ，TdT 52. 63% ，CD123 21. 86% ，CD2 - 8，CD11b，CD13 - 15，CD20，CD33，CD38，CD56，CD64，CD71，CD117，Ccd3 及 MPO 均阴性，染色体: 46，XX，t( 9，22) ( q34; q11) ，BCR / ABL 融合基因 P210 及 P190 均阴性，诊断为“PH + 急性 B 淋巴细胞白血病”，给予羟基脲、地塞米松及抗感染治疗后下肢疼痛缓解，白细胞下降，于 2011 年 7 月 11 日给予VDCLP 方案诱导治疗，2011 年 7 月 28 日骨穿示: 原幼淋 0，考虑 ALL 缓解骨髓象，停化疗半月余首次入住我院，入院后查体: 贫血貌，全身皮肤黏膜无出血点黄染，浅表淋巴结未触及肿大，胸骨中下段及胫骨下段轻压痛，心肺( - ) ，肝脾未及，双下肢无浮肿，血常规: WBC 7. 42 × 109/ L，HGB84g / L，PLT 137 × 109/ L，行骨穿示: 有核细胞增生极度活跃，原始淋巴 0. 5%，幼稚淋巴 0. 5%，CD34 + 17. 26%，MRD: CD34 + / CD10 + / CD45 + / CD19 + 948. 50 × 10 - 4↑，CD34 + / CDHLA - DR + /CD45 + /CD19 + 2868. 20 ×10 - 4↑，BCR / ABL 融合基因: P190 12213copies / ugRNA↑。血生化: C 反应蛋白 73. 7mg/L↑，余项正常。淋巴细胞亚群: CD3 + /CD4 + /CD8 - 15% ↓细胞毒 T 57. 6% ↑总 B细胞 2. 4%↓自然杀伤细胞 4. 7% ↓静止总 T 82. 3% ↑活化总 B 细胞 1. 7%↓静止 T 79. 6%↑Th/Ts 0. 26↓。

　　2 治疗情况

　　2. 1 入院第 2 天给予 Ara - c 50mg + MTX 5mg + Dex 5mg 三联鞘注，测压力180mmHg，化验脑脊液常规生化未见异常。

　　2. 2 入院第 3 天给予 VTAD( VCR 2mg d1，8，15 THP 20mgd1 - 3，15 - 17 Ara - c 100mg d1 - 5，15 - 19 Dex 7. 5mg d1- 15，减停 9 天) 。

　　2. 3 入院第 6 天，即化疗第 4 天口服自备伊马替尼胶囊200mg / d。

　　2. 4 化疗第 9 天，口服伊马替尼胶囊第 6 天，出现轻微头痛，以双侧太阳穴为主，诉轻微鼻塞，无恶心呕吐，无发热，口服解热镇痛药可缓解。

　　2. 5 化疗第 12 天，头痛加重，头颅 CT 检查示: 颅脑 CT 平扫未见明显异常。

　　2. 6 化疗第 13 天 8 月 29 日，头痛进一步加重，伴四肢乏力，认知障碍，查体: 呼之能应，对数字识别能力及上肢定位能力下差，双侧肱二三头肌反射、跟腱反射、膝腱反射均存在，无亢进或减弱，双侧 Babinshi 及 Kernig 征均阴性，监测血常规( 2011 -8 -24、8 -28) : WBC 10. 07→0. 72 ×109/L，HGB 72→61g/L，PLT 115→37 ×109/ L，中性粒细胞 9. 16→0. 35 ×109/L，淋巴细胞 5. 6→47. 9%，血生化: 电解质轻度 低 钾 3. 25mmol/L ↓ 低 钠 134. 13mmol/L ↓ 低 氯91. 18mmol / L↓，C 反应蛋白 18. 3mg / L 升高↑，凝血功能:Fib 1. 40g / L 轻度降低↓，余项正常。病毒系列检查均阴性。降钙素原 0. 5 ～2ng/ml 偏高↑。

　　立请神经内科会诊: 患者头痛位置固定( 头顶部) 呈持续性钝痛，伴恶心，颅神经检查未见异常，颈项稍强直，四肢肌力稍下降Ⅳ - ，病理发射未引出( 巴氏征、克氏征征阴性) ，无感觉障碍，建议行头颅 MRI 检查，维持水电解质平衡，颅内感染不除外，此外中枢神经系统白血病可能性大，行腰穿脑脊液常规生化检查。治疗安排: 考虑化疗中白细胞明显下降，粒细胞缺乏，头颅 CT 可排除脑出血，颈强直可疑阳性，暂考虑颅内感染，停用化疗，对症给予美罗培南0. 5 Q6H + 伏立康唑 0. 1Q12H 联合抗感染，适当补钾、输血等支持治疗。

　　2. 7 经上述治疗症状无好转，头痛继续加重伴恶心呕吐，低热，8 月 30 日加用甘露醇 125ml Q8H 脱水降颅压，8 月31 日下午 17: 00 头颅 MRI 示: 左枕叶及双顶可见片状长T2 信号，各脑室，脑池大小形态正常，9 月 1 日上午复查头颅 CT: 右顶部斑片状低密度影，左枕叶大片状及结节状低密度影，脑室、脑池、脑沟位置与形态亦未见异常，中线结构居中。当天下午行腰穿: 压力 285mmH2O↑，脑脊液清亮，查脑脊液常规、生化及分类未见异常，墨汁染色未找到新型隐球菌，革兰氏染色未发现细菌及真菌，之后细菌培养无细菌生长，标本送至省二院神经内科示: 脑脊液细胞学仅见数个红细胞，阿利新兰特殊染色( - ) 。

　　2. 8 再次请神经科会诊 患者神清，精神差，低热，自行可降至正常，仍诉头痛，以头顶、前额及双侧太阳穴为主，无恶心呕吐，查体: 颈抵抗，四肢肌力肌张力正常，病理反射未引出，化验: 脑脊液常规、生化及分类未见异常，墨汁染色未找到新型隐球菌，革兰氏染色未发现细菌及真菌，细菌培养无细菌生长，阿利新兰特殊染色( - ) ，细胞学仅见数个红细胞，结合病史症状体征及迅速出现的影像学改变，考虑病态反应性脑炎所致，感染及中枢神经系统白血病可能性不大，治疗上可给予鞘内注射地塞米松及加强对症脱水降颅压、止痛等处理，将 20% 甘露醇调整至 100mlQ6H，监测血象，如粒细胞 1. 0 × 109/ L 左右，可加用免疫抑制剂 CTX。

　　2. 9 经上述处理 9 月 4 日，即症状出现后第 7 天，一般情况好转，监测血常规( 9 月 2 日，9 月 5 日) : WBC 0. 69→2. 36 × 109/ L，HGB 75→84g/L，PLT 118→184 ×109/ L，中性粒细胞 0. 05→0. 97 ×109/ L，淋巴细胞 66. 5→26. 1%。2. 10 9 月 6 日一般情况进一步好转，复查腰穿: 压力420mmH2O↑，脑脊液清亮，查脑脊液常规、生化及分类未见异常，予以 Dex 5mg 鞘内注射。

　　2. 11 9 月 10 日一般情况好转，间断头痛，较前减轻，复查腰穿: 压力降至 285mmH2O↑，脑脊液清亮，查脑脊液常规、生化及分类未见异常，予以 Dex 5mg 鞘内注射。因中秋降至，患者自动出院。

　　2. 12 出院后患者在当地医院未行腰穿鞘注治疗，给予甘露醇脱水降颅压治疗6 天，头痛明显减轻，半月后复查头颅CT 示病灶明显吸收 ( 结果未见) ，给予 CTX + 长春瑞滨( CTX 0. 8/周 × 2 次，长春瑞滨 2 支/周 × 2 次) 化疗，停化疗 17 天于2011 年10 月12 日第2 次住院，复查头颅 CT: 左顶叶局部炎症改变及软化灶，局部胶质增生，较前好转，复查腰穿: 压力 200mmH2O，脑脊液清亮，查脑脊液常规、生化及分类未见异常，予以 Dex 5mg 鞘内注射。血常规: WBC3. 31 × 109 / L，HGB 97g / L，PLT 195 × 109 / L，行骨穿示: 有核细胞增生活跃，原始淋巴 1%，幼稚淋巴 0. 5%，CD34 +8. 22% ，MRD: CD34 + / CD10 + / CD45 + / CD19 + 126. 83 ×10 - 4，CD34 + / CDHLA - DR + / CD45 + / CD19 + 115. 3 ×10- 4，BCR/ABL 融合基因: P190 3469copies/ugRNA 均较前明显好转，继服伊马替尼胶囊，给予 VDTD 方案巩固化疗，间断腰穿 Dex 单联鞘注治疗。

　　2. 13 随访 患者现一般情况好，无头痛，腰穿测压力正常，头颅 CT 病灶基本吸收。

　　3 讨论

　　患者 PH + 急性 B 淋巴细胞白血病诊断明确，缓解期化疗中细胞下降明显，出现神经系统症状及迅速改变的影像学改变，测脑脊液压力明显升高，化验: 脑脊液常规、生化及分类未见异常，墨汁染色未找到新型隐球菌，革兰氏染色未发现细菌及真菌，细菌培养无细菌生长，阿利新兰特殊染色( - ) ，细胞学仅见数个红细胞，可除外感染性脑炎及中枢神经系白血病所致，考虑病态反应性脑炎，其出现机制分析可能与化疗后细胞迅速下降，细胞大量破坏产生的细胞因子有关，单联鞘注 Dex 及应用 CTX 后好转。提示: ALL 治疗中出现中枢神经系症状，除考虑常规感染、CNL - S 后亦应想到病态反应性脑炎可能。