【摘要】 目的 观察凉血解毒中药治疗原发性免疫性血小板减少症( ITP) 的临床疗效。方法将 64 例 ITP 患者随机分为两组，治疗组予地黄止血胶囊与凉血解毒中草药煎剂升板汤口服; 对照组予泼尼松口服。两组均以 1 个月为 1 个疗程。观察比较两组临床疗效、治疗前后血小板计数、出血症状及不良反应情况。结果 治疗 1 个月时，治疗组总有效率为 87. 5%，对照组为 76. 7%，总有效率两组比较无统计学意义( P >0. 05) 。治疗 2 个月后，治疗组出血症状改善明显优于对照组( P <0. 01) 。治疗 3 个月后，治疗组平均血小板数量显著高于对照组( P <0. 01) 。治疗组不良反应发生率 9. 4%，对照组不良反应发生率 34. 4%。两组不良反应发生率比较，差异有统计学意义( P <0. 05) 。结论凉血解毒中药治疗 ITP 近期疗效与泼尼松相当，但不良反应发生率显著低于泼尼松。

　　【关键词】 血小板减少性紫癜，特发性; 中药，凉血解毒; 治疗

　　【中图分类号】R285.6; R558+. 2 【文献标识码】A 【文章编号】1673 - 6613( 2012) 11 - 0955 - 04

Clinical Research of Primary Thrombocytopenic Purpura Treated with theTherapy for Cooling Blood and Detoxification

LIU Qing - chi，WU Wei - hai，LIANG Chun - geng，LI Jian - ying，MA Ya - hui，ZHANG Hui - min，PANGYu - hui，MA Chuan - bao，WANG Rong - xiao，WU Da - yong，FENG Xin - wang

( Department of Hematology，Hebei Shijiazhuang Ping'an Hospital，National Clinical Key Specialty Depart-ment，Shijiazhuang Municipal Doctorial Hematology Institute，Shijiazhuang Hebei 050021)

　　【Abstract】 Objective To observe the clinical efficacy on primary immune thrombocytopenia(ITP)treated with Chinese medicine for cooling blood and detoxification. Methods 64 cases of ITP were random-ized into two groups. In a treatment group，dihuang zhixue capsules and sheng ban tang，herbal decoction forcooling blood and detoxification were prescribed for oral administration. In a control group，prednisone wasprescribed for oral administration. The duration of treatment was 1 month for both groups. The clinical effica-cy，the platelet counts before and after treatment，hemorrhagic symptoms and adverse reaction were observedand compared between two groups. Results In the treatment of 1 month，the total effective rate was 87. 5%in the treatment group and was 76. 7% in the control group，without significant difference in statistical com-parison( P > 0. 05) . The improvement in hemorrhagic symptom was superior in the treatment group as com-pared with the control group( P < 0. 01) . In the treatment of 3 months，the mean platelet count in the treat-ment group was higher significantly than that in prednisone control group( P < 0. 01) . The incidence of ad-verse reaction was 9. 4% in the treatment group and was 34. 4% in the control group，presenting the statisti-cal significant difference in comparison( P < 0. 05) . Conclusion Chinese medicine for cooling blood anddetoxification achieves the same short - term efficacy on ITP as prednisone，but its incidence of adverse reac-tion is lower significantly than prednisone.

　　【Key words】 Thrombocytopenic Purpura，Idiopathic; Chinese Medicine，Cooling Blood and Detoxifi-cation; Treatment

　　原发性免疫性血小板减少症( ITP) 是一种常见的血液系统疾病，临床以出血及外周血血小板减少，骨髓巨核细胞数正常或增多并伴有成熟障碍为主要表现的常见出血性疾病。西医治疗多用激素或免疫抑制剂治疗，但多数成人患者病情迁延难愈。我们自2009 年1 月 ～2011 年1 月观察了64 例14 岁以上 ITP 患者做随机临床对照研究，现报道如下。

资料与方法

　　一、临床资料

　　1. 一般资料: 本组 64 例 ITP 患者，按数字表法随机分为两组，中药治疗组( 简称治疗组) 32 例，西药对照组( 简称对照组) 32 例，为我院住院和门诊病例，均做骨髓象、血象、肝、肾功能、抗核抗体、抗双链 DNA 抗体及血小板抗体测定。治疗组男性 8 例，女性 24 例，年龄 14 ～ 60 岁，中位年龄 23 岁。病程10 d ～ 22 年，初治病例 7 例，占 21. 9% ，复治病例 25例，占 78. 1%。复治患者院外均曾应用糖皮质激素( 泼尼松、地塞米松、阿赛松) 等治疗，有效 21 例，停药均复发，并呈剂量依赖。25 例复治患者有用以下一种以上药物史，大剂量静脉滴注丙种球蛋白、环磷酰胺、长春新碱、环孢霉素 A、达那唑，停药后在 1～ 3 个月复发。32 例患者来诊时血小板( 13. 23 ±9. 2) × 109·L- 1骨髓象均表现为巨核细胞增多或正常并伴成熟受阻。血小板相关抗体测定: PAIgG( + ) 7 例，PAIgA( + ) 5 例，PAIgM( + ) 8 例，PAC3( + ) 16 例，其余为阴性。32 例均可发现皮肤出血点、瘀斑，鼻衄者 32 例，阴道出血者 14 例，牙龈渗血10 例，眼底出血 1 例，黑便 3 例，血尿 1 例，合并糖尿病者 2 例。对照组共 32 例，男 7 例，女 25 例，年龄 14 ～56 岁，中位年龄 23 岁，病程 14 d ～18 年，初治 8 例，占 25. 0%，复治 24 例，占 75. 0%，复治患者均有糖皮质激素或其他免疫抑制剂应用史，停药或减量后复发，来诊时血小板值( 15. 23 ± 11. 6) × 109·L- 1。骨髓象: 骨髓增生明显活跃，巨核细胞增多或正常，伴成熟受阻。血小板抗体测定: PAIgG( + )8 例，PAIgA( + ) 5 例，PAIgM( + ) 3 例，PAC3( + ) 10例，余为阴性。皮肤黏膜均可发现出血点及瘀斑，鼻衄27 例，阴道出血16 例，颅内出血 1 例，合并糖尿病者2 例，合并高血压者2 例。经统计学处理各项指标治疗组与对照组差异无统计学意义( P >0.05) 。

　　2. 诊断标准: 按照 1986 年中华医学会全国血栓与止血学术会议制定的诊断标准[1]。( 1) 多次化验检查血小板计数减少; ( 2) 脾脏不增大或仅轻度增大; ( 3) 骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍; ( 4) 以下五点应具备任何一点: ①泼尼松治疗有效; ②切脾治疗有效; ③PAlgG( 血小板相关 IgG) 增多; ④PAC3( 血小板相关补体 3) 增多; ⑤血小板寿命缩短; ( 5) 排除继发性血小板减少症。

　　3. 纳入标准: 凡符合诊断标准年龄在 14 岁以上，于 2009 年 1 月 ～ 2011 年 1 月在我院就诊的患者。

　　4. 排除标准: 有下列条件之一者不能入选本研究: ( 1) 有严重内脏出血者; ( 2) 有显著心理障碍者;( 3) 严重肝功能障碍者; ( 4) 严重肾功能障碍者;( 5) 不能服用中药者; ( 6) 拒绝签署知情同意书者。

　　5. 剔除和脱落病例标准: ( 1) 未按规定治疗，无法判断疗效者; ( 2) 资料严重不全影响疗效或安全性判断者; ( 3) 治疗过程中发生意外事件而不能坚持治疗者; ( 4) 治疗过程中不配合治疗者。

　　二、方法

　　1. 治疗方法: ( 1 ) 治疗组: 服用地黄止血胶囊( 生地、茜草、丹皮、水牛角、太子参、三七等制成每粒 0. 4 g 的胶囊) 5 粒，3 次·d- 1，并配合应用升板汤( 紫珠、炒栀子、鹿茸草、紫草、地锦草、连翘、卷柏、山药) ，日一剂，口服。治疗观察1 个月为1 个疗程，治疗 2 个疗程无效者停药。( 2) 对照组: 服用泼尼松 0. 5 ～1 mg·kg- 1，日 1 次服用，见效后逐渐减量至维持量用至 3 个月后。用药 1 个月无效，停用该药。两组对于严重出血者适当输入止血药物，必要时输注血小板，有感染者予抗病毒及抗菌治疗。

　　2. 观察指标: 入选患者每 2 周做如下检查一次:人工计数血小板、空腹血糖、肝肾功能、血压。1 个月查一次骨盆 X 线片。观察记录出血情况，记录不良反应事件。

　　3. 疗效判定标准: 治疗满 1 个月即进入疗效统计。根据第二届全国血液学术会议制定的疗效标准[1]，( 1) 显效: 血小板恢复正常，无出血症状，持续3 个月以上。维持两年以上不复发者为治愈; ( 2) 良效: 血小板升至 50 ×109·L- 1或较原水平上升 30 ×109·L- 1以上，无或基本上无出血症状，持续 2 个月以上; ( 3) 进步: 血小板有所上升，出血症状改善，持续 2 周以上; ( 4) 无效: 血小板计数及出血症状无明显改善或恶化。

　　三、统计学处理

　　采用 SPSS13. 0 统计软件包进行数据分析。统计数据以均数 ± 标准差( x ± s) 表示，计数资料采用χ2检验，计量资料比较采用 t 检验，等级资料用秩和检验，以 P <0. 05 为差异有统计学意义。

结 果

　　1. 总疗效分析

　　( 1) 疾病疗效

　　①治疗组: 可供疗效分析 ITP 患者 32 例，显效 8例( 25.0%) ，良效11 例( 34.4%) ，进步 9 例( 28.1%) ，无效 4 例( 9. 4%) ，总有效率 87. 5%。

　　②对照组: 入组 ITP 患者 32 例，因不能耐受激素副作用而退出观察 2 例，可供疗效评价 30 例，显效 10 例( 33. 3%) ，良效 8 例( 26. 7%) ，进步 5 例( 16. 7%) ，无效 7 例( 23. 3%) ，总有效率 76. 7%。总有率治疗组与对照组比较，差异无统计学意义( χ2= 1. 25，P > 0. 05) 。结果见表 1。

　　( 2) 两组血小板数量与出血症状变化比较

　　①治疗 1 个月时，对照组血小板计数高于凉血解毒中药治疗组，差异有统计学意义( P <0. 05) ; 治疗 2 个月时，治疗组与对照组比较差异无统计学意义( P >0. 05) ; 治疗 3 个月时，治疗组血小板计数高于对照组，差异有统计学意义( P < 0. 01) 。从整个治疗过程来看，中药治疗组在治疗 1、2、3 个月后分别与治疗前比较血小板升幅变化比较大，差异均有统计学意义。对照组血小板计数，治疗 2 个月和 3个月后比较差异无统计学意义，治疗 3 个月后，与治疗前比较差异无统计学意义，与治疗 1 个月后比较血小板下降明显。可见凉血解毒中药维持效果较好，而泼尼松治疗早期疗效较好，减量后血小板计数下降。结果见表 2。

　　②用药 1 周后两组患者出血倾向均能减轻，2个月后严重的皮肤黏膜及阴道出血基本控制，6 周时无严重出血倾向，病情趋稳。经秩和检验( wilcox-on 氏法) 分析，治疗组与对照组比较，治疗前两组出血情况比较，差异无统计学意义( P >0. 05) ，治疗 1个月后两组出血改善情况比较，差异无统计学意义( P >0. 05) 。但治疗后 2 个月、3 个月，中药治疗组出血改善明显好于对照组( P <0. 01) 。说明凉血解毒中药升板汤合地黄止血胶囊控制 ITP 患者出血的临床效果与糖皮质激素泼尼松相当。但随着激素的减量，对照组病例出血症状有反复，而治疗组出血症状进一步改善。结果见表 3。

　　注: 临床据出血轻重分为: + 代表全身皮肤黏膜出血少见; ++代表皮肤黏膜散在出血，或月经血增多; +++ 代表皮肤黏膜出血较密集或月经血明显增多; ++++ 代表皮肤黏膜严重出血、瘀斑或内脏出血。

　　2. 不良反应情况: 治疗组 3 例出现药物相关消化道反应，不良反应发生率 9. 4% ( 3/32) ，调整用药剂量后消失，未见其他不良反应。对照组出现较多不良反应，包括4 例高血压、4 例糖尿病、10 例柯兴氏综合征、3 例骨质疏松，有 2 例因不能耐受不良反应治疗不足 1 个月而退出观察，不良反应发生率34. 4%( 11/32) 。对照组不良反应发生率显著高于治疗组( P <0. 05) 。

讨 论

　　ITP 是一种常见的以血小板破坏过多，引起皮肤、黏膜、内脏出血为特点的自身免疫性疾病，多见于儿童和青年女性。中医认为本病属“血症”“肌衄”“葡萄疫”等范畴，过去多认为本病以虚为主，投以大量补剂，效果不佳。我们经多年临床实践观察，认为 ITP 是由于外感热毒入于血分，迫血妄行，血溢脉外而致，毒邪留恋不去，进一步耗伤气阴，阴虚火旺，热迫血行，形成恶性循环，进一步加重出血。我们据“虚不受补”“邪气不去正气不生”“入营犹可透营转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的理论，采用凉血解毒中药地黄止血胶囊和升板汤治疗，生地、丹皮、三七、茜草、水牛角、地锦草、鹿茸草、炒栀子、连翘，诸药合用共奏清热解毒、凉血止血之功。本研究结果显示，总有率治疗组与对照组比较，差异无统计学意义，说明凉血解毒中药治疗ITP 疗效与西药糖皮质激素相当。但两组显效率较低，可能与本组初发病患者较少而慢性患者病程较长者占多数有关。治疗 1 个月后，对照组血小板计数明显高于治疗组，治疗 2 个月后，治疗组与对照组比较差异无统计学意义，治疗 3 个月后，治疗组血小板计数明显高于对照组，而对照组血小板计数与治疗前比较差异无统计学意义。说明凉血解毒中药维持效果较好，随治疗时间的延长血小板升高明显。而泼尼松治疗早期血小板上升较快，减量后部分病例血小板随之下降。从出血症状体征改善情况看，治疗 1 周后二组患者出血倾向均能减轻，4 周后严重的皮肤黏膜及阴道出血基本控制，6 周时无严重出血倾向，病情趋稳，经秩和检验( wilcoxon 氏法) 分析，治疗组与对照组比较差异无统计学意义。但治疗的第 8 周、第 12 周，治疗组出血改善明显好于对照组( P <0. 01) 。凉血解毒中药治疗 ITP 的早期疗效与泼尼松相当，治疗 3 个月后血小板计数与出血改善情况均好于泼尼松，凉血解毒中药治疗组巩固治疗血小板不易下降。凉血解毒中药不良反应轻微，发生率低。凉血解毒法治疗 ITP 值得推广。

　　现代医学证实[2 -3]凉血止血要药生地黄除具有止血作用外，还有调节机体免疫功能的作用，能抑制巨噬细胞表面Ⅰα 抗原表达水平，降低其提呈抗原能力，具有免疫抑制作用[4]，生地黄能明显提高淋巴细胞 DNA 和蛋白质的合成，对活性淋巴细胞的白细胞介素 -2( IL -2) 的产生有明显的增强作用，使低下的细胞免疫功能增强，使亢进的体液免疫下降[5]。清热凉血作用的中药丹皮能调节小鼠体液和细胞免疫的功能[6]，对抗变态反应，抑制补体活性[7]。三七可调节机体免疫机能，缩短血液凝固时间，升高血小板[4，8 -9]，茜草作为止血良药，现代药理研究发现其主要成分茜草总蒽醌通过降低其血清中 IL -1、IL -2、IL -6、TNF 的含量，抑制机体免疫反应[10]。水牛角能快速缩短凝血时间的作用，缩短出血时间，促进血小板聚集[11]。紫珠使人和兔血小板数均升高，使出血时间、血块收缩时间和凝血酶原时间均缩短，局部滴药、肌内注射或静脉滴注对家兔均有良好的止血作用，对纤溶系统有显著抑制作用[12]。清热解毒中药栀子通过降低相关细胞因子水平发挥免疫抑制作用[13]。清热解表药连翘也具有免疫抑制作用[14]。诸药相互配合，可达到促进止血，调节免疫，提高血小板数量的作用。

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